日本テレビ放送網健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき 領収書、レセプト(医療機関・調剤薬局でレセプトの発行を申し出ていただく必要がございます)
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき

領収書(装具の名称、種類およびその内訳別の費用額、義肢装具士の氏名または印が記載されたもの)、保険医の証明書・指示書または診断書等(治療上装着が必要であるという証明)
装具の申請の場合は当該装具の写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)

※装具の写真について

  • 装具全体像がわかるもの(正面・側面・裏面など)
  • サイズ・ロゴ・タグ・商標などがわかるもの
  • その他、付属品等があれば全て撮影してください
  • 写真は印刷して添付、用紙は問いません
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収書、保険医の同意書(前回の同意から6か月を超える場合、その都度同意書の添付が必要)
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類
  • 「療養費支給申請書」(海外療養費)(A4, 3.40MB)

    ※上記申請書に以下の5種類が含まれています。
    • 診療内容明細書(様式A) …ア
    • 領収明細書(様式B) ※医科の場合  …イ
    • 歯科診療内容明細書(様式C) ※歯科の場合 …ウ
    • 健康保険海外療養費支給申請書 …エ
    • 同意書 …オ
    医科の場合、「ア、イ、エ、オ」を提出。歯科の場合、「ア、ウ、エ、オ」を提出。

【添付書類】

  • 現地で支払った領収書の原本
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考
  • 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
  • 適切な審査実施のため、海外渡航の事実や渡航期間の確認としてパスポート等の提示を求める場合があります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類

【移送費の請求】

領収書

提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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