【添付書類】

• 破損した資格確認書（資格確認書のき損の場合）

【以下の理由に該当し「資格確認書」の交付（再交付）を希望する被保険者等】

• マイナンバーカードを紛失したため
• マイナンバーカードの更新手続き中のため
• マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れているため
• マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていないため
• マイナンバーカードを作っていないため
• マイナンバーカードを返納したため
• マイナ保険証による受診には第三者（介助者など）のサポートが必要なため
• 資格確認書を滅失・き損したため　※

• ※資格確認書を滅失・き損して再発行を希望する方（再発行手数料1,000円／枚）
  資格確認書を滅失・き損して再発行を申請する場合は、再発行手数料1,000円／枚をお振込みの上、振込控え（振込完了を確認できるもの）原本を申請書に添付してご提出ください。
  （振込先）三菱東京UFJ銀行　麹町中央支店（普通）0089466
  　　　　　口座名義「日本テレビ放送網健康保険組合」

• 振込手数料は申請者（被保険者）の負担となります。
• 再発行申請書受付後は、再発行手数料の返金はできません。

• 紛失していた資格確認書が見つかった場合は、速やかにご返却ください。